抑郁症治疗的目标是提高显效率和临床治愈率,最大限度减少病残率和自杀率,预防复发,最终达到提高生存质量,恢复社会功能的目的。目前抑郁症的治疗主要包括药物治疗、心理治疗、物理治疗、替代与补充治疗。受本身疾病严重程度、患者个体情况差异影响,抑郁症的治疗选择较为复杂。一般认为,阈下抑郁及轻度抑郁建议采取非药物治疗。中重度抑郁推荐抗抑郁症药作为一线治疗选择,可考虑联合心理治疗、物理治疗及替代与补充治疗以达到最佳治疗效果。抗抑郁治疗原则主要有:①综合评估,个体化治疗;②患者开始治疗前知情同意;③尽可能单一用药,剂量逐步递增,达到最小有效量后足量足疗程治疗;④治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理,尽可能采用量表形式定期评估;⑤治疗效果不佳时重新评估,可考虑换药、增药或联合治疗,但需要注意药物之间的相互作用;⑥可联合心理治疗、物理治疗及替代与补充治疗等;⑦积极治疗原发病与共发病[9]。近年来提出量化治疗(measurement based care, MBC)的理念,2015年APA多伦多会议重申抑郁症治疗中MBC的重要性。MBC基于循证医学实践发展,可为临床治疗方案选择及制定提供参考依据,目前已在高血压、糖尿病等慢性疾病中广泛使用。抑郁症中MBC主要包括[10]:①准确评估症状严重程度;②确保足够的抗抑郁症药物剂量;③评估药物的耐受性;④监测和增加治疗依从性;⑤确保治疗的安全性。APA更新的指南中已纳入MBC理念。
有一个特别特别关键的问题每个抑郁症患者都得遇到的,那就是抑郁症是不是自己的问题,是不是自己思想心态的问题。这个问题,也许医生和旁人可以很明确的回答说不是,这是抑郁症。每个深陷抑郁症的人都会很在意这个问题,包括我,我们都希望不是自己的问题(虽然又如上段所说的觉得是自己的问题才抑郁)。抑郁症,他当然是一个病,一般是抑郁久了身体里面缺乏让人有精力的化学因素(不懂不过类似)所以做什么都有气无力,表现得懒惰,厌世,什么也不做。这是有科学根据的病,病人不容易控制自己,严重了更有自杀或者幻觉等各种更加显而易见的症状。然而归根结底,抑郁这个状态,他是自我的因素,用俗话不负责任的话来说就是自我主观想不开导致的,所以是可以调节的,也就是为什么抑郁症是可以恢复的原因。然而,你千万不能给一个抑郁症的患者说你抑郁是你自己想不开,是懒惰,因为这不是事实。事实是想不开也分主观想不开和客观想不开,懒惰也分主动懒惰但是很爽每天开心得要死,和不愿意懒惰在抑郁期间每天无法集中精神,从而认为自己懒惰从而而更加憎恨自己。这会把他们推向万丈深渊,而且这也不是真的。抑郁症患者的他们的主观想不开,是由于各种客观原因导致的,这些因素可能包括遗传,生性敏感,人生变故,失恋,父母离婚,小的时候亲情缺失成长有隐患,遇人不淑工作出现重大阻碍,人生观崩塌等等等等。易宇恒的“无所事事,卧床不起,活着失眠不睡无法集中注意力等等”懒惰“的症状,是因为病情想不开,加上身体确实化学物质所造成的。
4.1.3 维持期 抑郁症具有高复发性,尤其是≥3次抑郁发作及慢性抑郁患者,多个指南明确提出应该继续进行维持期治疗。如合并抑郁症家族史、起病早、症状残存、持续应激等危险因素时,需考虑进行维持治疗。WHO建议对单次发作、症状轻、间歇期长(≥5年)者,一般可不维持治疗,但也有较多专家认为首次抑郁症发作也应维持6~8个月的治疗[9]。维持治疗的时间长短各指南论述不一,差异较大,应根据患者的综合情况个体化考虑。一般倾向至少持续2~3年,多次复发者主张长期维持治疗。维持治疗期间应定期进行病情及疗效评估,关注早期复发征象,监测药物不良反应。长期维持治疗,如病情稳定,各方面评估良好者,可考虑缓慢减药直至停药。减药期间应加强监测,一旦发现早期复发征象,应立即恢复原先治疗剂量。国内外多个指南推荐,维持期建议加强心理治疗,如认知行为治疗、团体自助模式等,纠正错误的观点及认知,建立积极的自助、社交心态,可有效降低抑郁症复发率,改善疾病预后。
4.3.4 共病性抑郁 综合医院患者躯体疾病伴发或共病焦虑、抑郁较为常见,如脑卒中、帕金森综合征、老年性痴呆、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等。部分心血管药物(如可乐定、利舍平、β受体阻断药)、中枢神经系统药物(如巴比妥类、苯二氮类、苯妥英)、激素类药物(如皮质醇激素、雌激素、黄体酮)及吲哚美辛、干扰素、麻醉剂等在治疗过程中也可引起抑郁症。原发疾病或药物可导致抑郁症,反之,持续存在的抑郁症又影响原发疾病的预后与转归,二者相互促进,关系复杂。临床工作中应注意识别和区分原发疾病本身表现和共病性抑郁,积极应用量表综合评估,这点已成为国内专家共识[19]。症状较轻者可给予健康教育和心理支持治疗;中重度抑郁症建议精神科会诊或转诊。共病性抑郁症治疗关键在于早期识别和介入,积极治疗原发病及去除可能心理、药物因素。抗抑郁症药物共病性抑郁症患者与一般抑郁人群无明显差别,但应注意药物相互作用及不良反应。我国专家共识[19]建议,卒中后抑郁症可考虑选择西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰等SSRIs类及TCAs中的阿米替林等药物;痴呆患者可选择抗胆碱能作用小的药物,如安非他酮、氟西汀、舍曲林、曲唑酮;帕金森综合征患者可考虑选择帕罗西汀及文拉法辛,不加重帕金森综合征的运动症状;合并心血管疾病可选择SSRIs、SNRIs、安非他酮等,但需注意QT间期延长风险;合并糖尿病患者可选择能减少对胰岛素抵抗的SSRIs;癌症患者可以选择疗效较肯定的SSRIs和SNRIs;躯体疼痛症状明显者,建议优先选择对疼痛疗效好且不良反应小的SNRIs。
4.2.1 老年期抑郁症 老年期常面临生活方式改变、共患病、多药治疗、居丧等情况,此期抑郁患病率较高,且常常伴随较高的自杀风险。老年期抑郁总体识别率及诊断率较低,可能原因包括:①老年人常常身体机能减退,易患各种疾病,抑郁症状常常被忽视误诊;②老年人多有不同程度的认知功能减退,使老年患者在病情认知、重视、表达等都存在缺陷,使得就诊率、诊断率偏低;③老年人怕麻烦子女,心态节约,常有淡化症状严重性倾向,不愿承认患病,否认情绪低落、兴趣下降是心境障碍。因此,疾病的早期识别和诊断尤为重要。老年期抑郁合并躯体疾病者所占比例大,常有较明显的焦虑,躯体不适主诉多,伴有一定的认知损害及偏执,失眠和食欲减退较明显。老年期抑郁治疗药物选择与一般人群大致相同,但老年人肝肾功能减退,对药物不良反应特别敏感(如低血压、抗胆碱作用),需要适当调整药物剂量,必要时可选择进行治疗药物监测。如果合并明显焦虑、失眠,可以选择抗焦虑及镇静催眠药物,包括苯二氮、丁螺环酮、佐匹克隆、艾司佐匹克隆等。
根据目前国内外抑郁症药物治疗指南,一般推荐SSRIs、SNRIs、NaSSAs等新一代抗抑郁症药作为首选药物。在我国部分地区,由于经济限制,TCAs如阿米替林、氯米帕明、麦普替林等仍作为一线治疗药物[9]。抗抑郁症药物具有不同的作用机制及不良反应,对每个人的治疗应答也不尽相同,合理选择与应用药物尤为重要。英国精神药理协会(British Association for Psychopharmacology,BAP)对目前一线抗抑郁症药物治疗疗效进行进一步文献荟萃分析,在其更新的循证医学指南 [11] 中指出,相比于SSRIs,双通道阻断药SNRIs(如文拉法辛)可能具有更高的特异性及更好的疗效;而在SSRIs中,艾司西酞普兰的疗效可能优于其他SSRIs;综合考虑治疗应答率、疗效、耐受性等因素时,选择舍曲林及艾司西酞普兰可能治疗效果最佳。
由于不了解你女朋友的具体情况,我不好给出意见。从你的另外一个帖子里,我能够感到你对她的关心、你的焦急,但是我也想提醒你,想要关心抑郁症患者的家属,首先要学会关心自己。一个人可以轻易学会不在乎,但学会在乎,却需要付出千百倍的勇气和努力。我的女朋友在陪伴我的时候,自己也经历了不少痛苦。她后来通过咨询心理医生应该怎么照顾我,来调整好了自己的情绪。我想告诉你的是,你要对抑郁症有所准备(教育自己,学习一些这方面的知识),即使你是一个很乐观和活泼的人。陪伴抑郁症患者很消耗人的能量。我给你推荐两个专业团队的回答。https://www.zhihu.com/question/54853415 这个问题中 ID为“简单心理”的回答,这里面你可以读到一些故事(有些故事比较恐怖,你不必被吓到,结合你自己的情况考虑,你女友未必那么严重);Knowyourself这个团队写的http://www.toutiao.com/i6402008917009760769/ “因为爱你,我想陪着你不快乐|研究:抑郁会在伴侣间传染” 。你能来问这个问题,说明你充满了爱心,我为你点赞!祝你女友能走出这段阴霾。
抗抑郁药物在治疗患有重度抑郁症或者更严重的成人中有很明显的效果(药物反应率为48%-50%,比安慰剂30-32%高出接近20个百分点)。另外也有部分研究发现结合多种抗抑郁药物,或者在早期增大SSRIs用量的话,疗效可能更好。而对于年龄65岁或者更老的患者,药物疗效的反应率与安慰剂的对比差异就没有那么大了。对于年龄小于13岁的小孩,药物和安慰剂的差异很小,并不显著。抑郁症同样对那些患有生理疾病的抑郁患者有效,但是在患有内科疾病(比如高血压,关节炎,肝炎)的患者中疗效较差。对于安慰剂效应,病情越重的抑郁症和忧郁症中安慰剂效应较小,反之,程度较轻,时间较短并且由之前的生活事件所引发的话抑郁症则安慰剂效应较大。当然,有很多研究争论说药物只在病症严重的患者中才有效果,其实并不是这样,虽然药物在程度严重的患者中效果更好,但是在程度较轻的患者中仍然有明显的医疗效果,而且值得注意的是即使不是精神类药物而是我们日常用的药物,它们的安慰剂与药效的对比其实也是相似的数据,只是我们大众和媒体平时过于关注精神类药物才导致我们觉得精神类药物效果差副作用大(这方面我之前的回答链接里有提到)。
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